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La infertilidad idiopática ha sido descrita como un infortunio debido a la ley de probabilidad o limitaciones del conocimiento sobre este caso. Se llega a este diagnostico en un proceso de exclusión después de que las pruebas a las que se somete la pareja fallan en indicar una causa especifica de infertilidad. 
Lo que constituye una evaluación estándar es debatible. Sin embargo la mayoría de los expertos coinciden en que debe incluirse en la evaluación una historia detallada, examen físico, determinación de la ovulación, histerosalpingograma (estudio radiológico del útero y oviductos) y laparoscopia (visualización de la cavidad pélvica mediante la inserción de un tubo delgado en el abdomen).
Para el varón la evaluación consiste en historia clínica, examen físico y análisis de semen. Alrededor de un 15% de las parejas con signos clínicos normales y que tienen cuando menos un año de infertilidad se diagnosticaran con infertilidad idiopática.
Por que no se puede encontrar una causa de infertilidad? La respuesta simple es que hay limitaciones en nuestra habilidad para evaluar la infertilidad humana. Por ejemplo cada uno de los exámenes arriba indicados tiene sus limitaciones:
Ovulación/ovocito: La determinación de ovulación se hace con el ultrasonido mediante la visualización del crecimiento folicular, colapso del mismo (signo de que hubo ovulación) y evaluación de la capacidad del ovario para producir progesterona (otro signo de ovulación).
Sin embargo, el ovulo liberado del folículo tiene solamente 0.1 mm de diámetro y no puede ser visto por el ultrasonido. A menos que ocurra un embarazo o los óvulos sean extraídos (como en el caso de la fertilización in Vitro) se asume que un ovulo maduro y saludable es liberado en cada ovulación. La ovulación también puede ser determinada indirectamente por la historia medica (periodos regulares), temperatura basal, prueba de LH en la orina, o con ultrasonidos seriados y niveles de progesterona que se incrementan. Sin embargo esos exámenes no informan nada relacionado con la calidad del ovocito.
Pelvis: Un Histerosalpingograma normal indica que la cavidad uterina esta libre de defectos anatómicos internos (adhesiones, pólipos, fibroides, o anormalidades congénitas) y que los oviductos están abiertos. Sin embargo, este estudio no permite detectar tejido fibrotico de cicatrización o endometriosis que pueden afectar de manera significativa la fertilidad de la mujer. Mediante una laparoscopia se pueden detectar y tratar esos problemas.
Inclusive, una laparoscopia normal no garantiza la funcionalidad normal de los oviductos. Los oviductos deben ser capaces de atrapar el ovulo liberado y facilitar su transporte hacia el sitio de la fertilización. Si no pueden realizar estas funciones básicas es casi imposible que ocurra la fertilización.
Finalmente, los oviductos deben ser capaces de facilitar el desarrollo del embrión y llevarlo a la cavidad uterina donde ocurrirá la implantación. Es necesario que los oviductos realicen esta función satisfactoriamente, sin embargo nuestra habilidad para diagnosticar esos eventos adecuadamente es muy limitada. Típicamente, si los oviductos se ven normales se asume que funcionan adecuadamente.
Espermatozoides: El análisis del semen tiene limitaciones. Un bebe resulta de la unión de un espermatozoide y un ovocito. Sin embargo un eyaculado normal tiene más de 20 millones de espermatozoides por mililitro. Es muy poco probable que la fertilización ocurra después de la inseminación intrauterina de menos de 1 millón de espermatozoides. El análisis del semen evalúa la concentración, movimiento y apariencia de los espermatozoides.
Sin embargo, la pregunta es si hay espermatozoides funcionalmente capaces de hacer el viaje hasta el sitio de la fertilización en los oviductos. Hay pruebas que determinan la capacidad funcional del espermatozoide como la prueba de penetración con óvulos de hámster y la clasificación morfológica estricta de Kruger. Aunque útiles, esas pruebas tienen sus limitantes. Como en el caso de la ovulación, a menos de que ocurra la concepción o uno determine que ocurrió la fertilización (como en el caso de fertilización in Vitro), la funcionalidad de los espermatozoides solo puede asumirse.
Con todos esos eventos que deben de ocurrir para que ocurra la concepción es fácil entender porque hay un elemento crítico de probabilidad para lograr la concepción. Sin embargo, a diferencia de echar una moneda al aire donde la probabilidad de uno u otro resultado es siempre 50%, la probabilidad de concepción no es constante. Algunos estudios han estimado que una pareja joven tiene una probabilidad de 25% de concebir por mes en los tres primeros de estar tratando. La probabilidad de concepción por mes disminuye hasta 10% si no ocurre en los siguientes 9-12 meses.
Las parejas con infertilidad idiopática posiblemente logren una concepción espontánea sin ayuda. Sin embargo esta posibilidad es muy baja y se estima que sea de 1-2% por mes en aquellas que tienen más de 3 años tratando de concebir.
Finalmente, hay otro factor más involucrado en la infertilidad idiopática: La Edad. Uno en cinco mujeres en los Estados Unidos está teniendo su primer hijo a la edad de 35 años o más. Cerca de un tercio de las mujeres que retrasan los embarazos hasta mediados de los 30 años tendrán dificultades para concebir. Casi la mitad de las mujeres mayores de 40 años tienen problemas de infertilidad.
Desgraciadamente, a pesar de que las mujeres después de los 40 años todavía ovulan es menos probable que ocurra la concepción. La edad afecta la calidad de los ovocitos y por ende la calidad del embrión. A su vez, esto afecta negativamente la probabilidad de que ocurra la fertilización, implantación y aborto. Con la edad, otros factores que afectan la fertilidad (como la endometriosis) también se empeoran.
Además de la edad cronológica, el efecto de la edad en la fertilidad se determina clínicamente utilizando los niveles de FSH y estradiol en el dia tres del ciclo. Una variante de esta determinación es el uso de la prueba de desafío del citrato de clomifeno. En un estudio se encontró que el 38% de las mujeres con infertilidad idiopática tuvieron una prueba anormal de desafió con citrato de clomifeno.
Fertilidad Idiopática – Tratamiento efectivo?
Los tratamientos para este problema se clasifican como empíricos ya que no son específicos a una causa determinada (la infertilidad es idiopática). En 1998, se izo un estudio retrospectivo de 45 publicaciones previas sobre el tema de infertilidad idiopática. La probabilidad de concepción sin tratamiento por mes fue de 2% (1.3-4.1%). El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) solamente no elevo mucho la posibilidad de concepción (3.8%). El tratamiento con Clomid mas IUI incremento 2-3 veces la posibilidad de embarazo (de 2% a 8.3%). El tratamiento con gonadotropinas (FSH) más IUI elevo el porcentaje de embarazo a 17% por ciclo. Sin embargo, los porcentajes de concepción con fertilización in Vitro eleva la posibilidad de embarazo en casos de infertilidad idiopática hasta 50% con la transferencia de dos embriones. La probabilidad de embarazo es simplemente determinada por la edad de la mujer. Como se observa arriba, además de ser un tratamiento la fertilización in Vitro sirve como una herramienta de diagnostico ya que permite evaluar la calidad de los ovocitos y embriones así como la capacidad fecundante de los espermatozoides.
Si la calidad de los ovocitos es baja, la paciente será candidata para la donación de óvulos.
Infertilidad Idiopática – Por que los tratamientos empíricos son efectivos?
Es posible que las hormonas administradas corrijan algunos defectos de ovulación o de producción hormonal. Con la inseminación intrauterina se deposita un numero considerablemente mayor de espermas en el útero incrementando así la posibilidad de que lleguen al ovulo. Estos tratamientos hormonales (Clomid o FSH) mas la inseminación mejoran la probabilidad de embarazo.
A pesar de todo, a veces no hay óvulos saludables, los oviductos no logran atraparlos, los espermatozoides no tienen capacidad fecundante o no se logra un embrión saludable. Al incrementar el número de óvulos liberados así como el número de espermas disponibles para fecundar se elevan consecuentemente las posibilidades de fertilidad por ciclo. Sin embargo, si las trompas de la mujer no son capaces de atrapar a los óvulos, se necesitara el recurso de fertilización in Vitro para lograr la concepción. Si el problema radica en los espermatozoides entonces se puede utilizar el recurso de la inyección de los mismos en el citoplasma de los óvulos (ICSI)
Resumiendo, hay un numero elevado de factores “responsable” de le infertilidad idiopática pero no se han detectado plenamente. El tratamiento empírico es a veces exitoso.
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